2014年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南发布

目标人群

初级保健提供者、肺病、过敏症专科医师

指南背景与目的

大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗,但5%~10%的患者为重度或难治性哮喘。本指南对重度哮喘的定义进行了更新,并讨论了重度哮喘的可能表型,为临床医生治疗儿童(年龄≥ 6岁)和成人重度哮喘患者提供了建议。

已证实为哮喘,且明确合并症的患者,如在前一年需要使用高剂量吸入糖皮质激素(ICS)加一种二线药物如长效β2-受体激动剂(LABA)支气管扩张剂或在前一年≥50%的时间需要口服糖皮质激素控制病情(或尽管接受上述治疗,哮喘仍未得到控制)时,则可定义为重度哮喘。

要点

  1. 明确哮喘的诊断、评价与哮喘变现类似或者与哮喘相关的疾病(例如,支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、过敏性支气管肺曲霉病)。对于表现不典型的患者,可进行高分辨电脑断层扫描。
  2. 评估患者的合并症和诱发因素:如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响(经前、经期、绝经期)、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物(阿司匹林、非甾体抗炎药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂)。
  3. 确定哮喘表型(如过敏、嗜酸性粒细胞、肥胖、早发或晚发)的特点。可以进行痰嗜酸性粒细胞计数的医学中心应采用这项技术。
  4. 对于ICS治疗无应答的激素耐药患者,除高剂量ICS或LABA, 可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂,如噻托溴铵(思力华)。痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗,但不推荐测定呼出气一氧化氮。对于过敏性哮喘患者,可考 虑试用奥马珠单抗(索雷尔)。不推荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证 据可信度“非常低”,仅应在临床试验或登记研究中使用。

ERS/ATS工作组关于年龄≥6岁者重度哮喘的定义

在过去的1年需要指南建议的全球哮喘创议(GINA)4~5级哮喘药物治疗[大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)或白三烯调节剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%的时间,以防止变成未控制哮喘,或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。

未控制哮喘须至少符合以下一条。①症状控制差:哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>1.5,哮喘控制测试(ACT)评分<20(或GINA指南定义为“非良好控制”);②频繁重度发作:在过去1年中2次或以上全身激素治疗(每次超过3天);③严重发作:在过去1年中至少1次住院、入住重症监护室(ICU)或接受机械通气;④气流受限:适当停用支气管扩张剂后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)<80%预计值[同时FEV1与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)降至<正常值下限]。得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素(或联合生物制剂)减量时恶化。

重症哮喘的诊断过程

第1阶段:确定哮喘诊断并识别难治性哮喘

重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后,病情可获极大改善的病例。因此指南推荐,表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理

第2阶段:鉴别轻度与重度哮喘

当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后,重度哮喘的定义为“需要大剂量ICS另加一种控制药物[和(或)全身激素]以防止其变成未控制哮喘,或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。对于6岁以上患者,“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和(或)长期全身激素作为基本治疗。

第3阶段:确定重度哮喘是否得到控制

没有满足未控制哮喘诊断标准的患者,如果在激素减量时哮喘恶化,也符合重度哮喘的定义。符合这一定义,预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险(哮喘发作和肺功能丧失)以及药物不良反应的风险。

重症哮喘的评估

难控制性哮喘的评估是要点所在,内容包括:①确定“难治性”哮喘者哮喘诊断的必要评估;②对混杂因素和合并症的合理评估;③初步确定可能对优化治疗有用的表型。

第1步:明确哮喘诊断

对于哮喘的诊断,医生应持一定的怀疑态度。据文献报告,非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%~30%。

评估应从细致的病史采集开始,重点是哮喘相关症状,包括呼吸困难(及其与运动的关系)、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。此外,应了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。

在成人,可能被误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病包括功能失调性呼吸困难/声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、过度通气伴惊恐发作、充血性心力衰竭、药物不良反应、支气管扩张/囊性纤维化等。

第2步:评估合并症和促成因素

鉴于文献报告治疗不依从率高达32%~56%,因此对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。此外,多数大规模流行病学研究显示,重度哮喘与变应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。对于所有患者,明确特异性免疫球蛋白(Ig)E、过敏原暴露与症状间有无关联,有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。

与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括:鼻-鼻窦炎/(成人)鼻息肉、声带功能异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病(症状性)、肥胖、激素、心理因素、药物等。

除与哮喘相关的合并症外,对于长期重度或难控制性哮喘患者,应对其治疗所致合并症,尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评估。

第3步:识别哮喘表型

哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病,并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义,但识别特定表型的特征将有助于预测疾病自然史,且可能最终促成靶向治疗或其他更有效治疗。

嗜酸粒细胞炎症、变应性/辅助性T细胞(Th)2型免疫反应及肥胖,是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。通过现有方法,可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。

前述特征中,除血嗜酸粒细胞外,生物标志物检测由于操作复杂因而临床应用受到限制,且其在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途仍须进一步证实。

来源 欧洲呼吸学会(ERS,European Respiratory Society) 美国胸科学会(ATS)